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| このページをプリントアウトしてご記入頂くか、同様の形式で 作成してＦＡＸ送信願います。うまく送信出来ない場合には、 お手数ですがお電話（042-848-5311）頂ければ その場で承ります。 |
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| ■ ご注文内容 （合計金額については後ほどお知らせします） |
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| ■ ご依頼主様情報 （FAX番号のご記入がない場合「商品発送のお知らせ」等のご連絡が出来ません） |
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| [お名前] (ふりがな) |
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| [お電話番号] | | [FAX番号] |
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| [お届け先] 〒 ( − ) |
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| ■ お支払い方法 （ご希望のお支払方法にチェックを入れて下さい） |
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| □代引き(クロネコヤマト) □ 銀行振込 □クレジットカード □セブンイレブン □ファミリーマート |
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□ローソン(モバライ☆) □セイコーマート □デイリーヤマザキ／ヤマザキデイリーストアー／サークルＫ・サンクス |
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| ■ クレジットカード情報 （クレジットカードでお支払いの場合のみ） |
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| ■ お届け指定 （ご希望日時がございましたらご指定下さい。但し、ご希望に添えない場合もございます。） |
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[お届け希望日] 年 月 日 |
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[お届け希望時間] □午前中 □12時−14時 □14時−16時 □16時−18時 □18時−20時 □20時−21時 |
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